Chronic Kidney Disease (만성 신부전)

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개요

  • 만성 신부전은 3개월 이상 신장이 손상되어 있거나 신장 기능 감소가 지속적으로 나타나는 것
  • 만성 신부전은 신장의 손상 정도와 기능의 감소 정도에 따라 다음의 5단계로 나누어지며, 잘 관리하지 않으면 마지막 단계로까지 악화되어 결국은 투석이나 신장이식과 같은 신장대체 요법을 해야 한다.
    • 1단계: 신장 기능 검사상 정상 혹은 소변검사상 이상이 관찰된다.
    • 2단계: 신장 기능이 정상의 69~89%로 약간의 기능 감소가 관찰된다. 1~2단계에서는 신장 기능 저하의 원인(당뇨, 고혈압, 고지혈증 등)을 찾아 치료하고, 신장 기능 저하의 진행 여부를 주기적으로 관찰해야 한다.
    • 3단계: 정상 신장에 비해 신장 기능이 30~59%로 감소된다. 신장 기능 감소에 따른 합병증 발생 여부를 검사하여 치료해야 하며 신장 기능 저하의 진행 여부를 주기적으로 관찰해야 한다.
    • 4단계: 정상 신장에 비해 신장 기능이 15~29%로 감소된다. 신장내과 의사의 진료를 받고 투석 방법 및 이식에 대한 준비를 해야 한다.
    • 5단계: 정상 신장에 비해 신장 기능이 15%이하로 심하게 감소된다. 혈액투석(hemodialysis), 복막투석(peritoneal dialysis)이나 신장이식(renal transplantation)과 같은 신장 대체 요법을 시작한다

질환

  • 몇 년에 걸쳐 기능을 천천히 잃음
  • 크레아티닌 소폭 상승(Creatinine creep) – 오랜 시간에 걸쳐 크레아티닌이 천천히 상승하는 것은 만성 신부전의 지표임
    • 정상 크레아티닌 범위는 0.8-1.2 mg/dl (임상병리실마다 약간 다를 수는 있음)
  • 혈액요소질소 (BUN)
    • 크레아티닌만큼 건실한 지표는 아님
    • BUN/크레아티닌 비율 상승은 신전 원인 (예를 들면 탈수)으로 인한 신부전의 중요 징후
    • 정상범위는 7-20 mg/dl
  • 신장기능은 원래 나이먹으면 떨어지는 거
  • 말기로 가면, 전해질 변화가 생김
    • 고칼륨혈증을 발견하지 못하면 목숨이 위험할 수 있으니까, 주시할 것
    • 인 축적도 중요한 문제
      • 말기에 인산 결합제(phosphate binder)를 자주 쓰게 된다
  • 만성 신부전 말기에는 투석이 필수
  • 신장으로 배설하는 약물의 축적을 조사하고 사후관찰함이 약사의 필수적 역할이다.
  • 만성신부전 징후
    • 체액 저류
    • 뇨의 변화
    • 오심, 피로, 따끔거림 등의 모호한 증상
    • 저항성 고혈압
  • 비타민 D 생산량 감소로 인한 골절 위험 증가
  • 적혈구형성인자(erythropoietin) 감소로 인한 빈혈
  • 부갑상선 호르몬 증가
    • 칼슘 수치 저하에 대한 반응으로 호르몬 방출
  • 인산 칼슘 제제
    • 인 수치에 비례하여 칼슘 섭취
    • 55이하로 유지하는 것을 목표; 수치가 높으면 사망률 증가
  • 단백뇨(Albuminuria)
    • 경증/보통 – <30mg/1일
    • 중간 – 30-300mg/day (예전에 미세단백뇨(microalbuminuria)라 불렀음)
    • 중증 ->300 mg/day (예전에 거대단백뇨(macroalbuminuria)라 불렀음)

위험요인

  • 당뇨
  • 고혈압
  • 심혈관질환
  • 흡연
  • 비만
  • 흑인, 인디언
  • 고령

치료

  • 혈압강하제 – 신장에 가해지는 압력을 낮춤
  • ACE 억제제/ ARB
    • 신장질환 진행을 늦춤
    • 신동맥협착(renal artery stenosis)이 있거나, 비스테로이드성 소염진통제, 이뇨제등을 사용하는 경우에 급성 신부전을 유발할 수 있음
  • 칼슘채널 차단제 (디하이드로피리딘계)
    • 단백뇨에 다소 효과 있음
  • 이뇨제
    • 체액과다인 경우 사용
  • 빈혈 관리
    • 적혈구 형성인자 촉진제 (ESA) 사용
    • ESA를 쓰는 와중에 철분 보충도 필요로 하는 경우가 보통
  • 인 결합제 (체내 인산 수치를 낮춤)
    • 초산 칼슘 (Calcium acetate)
      • 식사와 함께 투약 (가벼운 스낵류도 가능)
      • 칼슘 수치 관찰을 요함 (칼슘을 함유한 약품 및 식품 전부)
      • 위장관 부작용 및 고칼슘 혈증이 가장 흔한 부작용
      • 칼슘함유 약제는 저칼슘 혈증일 때 의미 있음
    • 탄산 칼슘(Calcium Carbonate)
      • 칼슘수치 상승 위험성은 비슷함
      • 가격 저렴
    • 세벨라머(레나젤 정), 탄산 란탄 (포스레놀 정)
      • 초산 칼슘으로 인해 칼슘수치 증가가 문제되는 경우 대체사용
      • 식사와 함께 투여
      • 위장관 부작용
    • 알루미늄 기반 인 결합체
      • 일반적으로는 독성 때문에 사용하지 않는다.
  • 비타민 D 유도체 (칼시트리올 (로칼트롤 연질캅셀))
    • 부갑상선 호르몬 수치 낮추는데 사용
    • 칼슘 수치를 올릴 수 있음
  • 칼슘유사 작용제(Calcimemetics)(시나칼세트 (레그파라 정))
    • 칼슘 수치가 높아졌을 때 부갑상선 호르몬 수치를 낮출 수 있음
    • 비타민 D 유도체는 고칼슘 혈증을 악화시키므로 쓸수 없는 상황일 때

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