Acute Coronary Syndrome (급성 관상동맥 증후군)

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개요

  • 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄어들어서 심장 근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 상황
  • 부위별로 전벽 심근경색증, 하벽 심근경색증, 심한 정도별로는 통벽성 심근경색증(transmural myocardial infarction, 전층심근경색증), 심근내막에 국한된 심근경색증(subendocardial infarction, 심내막하경색증)으로 분류
  • 심전도 검사 결과를 기준으로는 ST절 상승 심근경색증, 비 ST절 상승 심근경색증 등으로 분류할 수 있다.
  • 불안정 협심증심근경색과 증상이 유사하여 이를 묶어 급성 관상동맥 증후군이라 칭함

질환

  • 관상동맥의 혈류 막힘
    • 혈전 생성/플라크 비대
  • 흉통
  • 가슴압박
  • 여성/노인에게 비전형적 증상이 생길 수 있음
    • 팔 통증
    • 허리 통증
    • 피로
    • 신경정신계 변화
  • 약간 어지러움(Light headed), 현기증(dizziness)
  • 오심, 구토가 생길 수 있음

종류

  • ST절 상승 심근경색 (STEMI)
    • 심장 생물지표(Cardiac Biomarkers) 상승
      • 트로포닌(Troponin), 크레아티닌-키나아제(CK-MB)
      • 심장 손상 표지자
    • 심전도(EKG)상 S-T 분절 상승
    • 가장 심각한 심근경색
  • 비ST절 상승 심근경색 (Non-STEMI)
    • 심장 생물지표(Cardiac Biomarkers) 양성
    • 심전도(EKG)상 S-T 분절이 변하지 않음
  • 불안정형 협심증(Unstable Angina)
    • 심근경색과 증상이 유사함
    • 심장 생물지표(Cardiac Biomarkers)없음

위험요인

약물치료

  • 아스피린 (아스피린프로텍트 정)
    • 예방용 1차 선택제
    • 급성 치료 및 응급상황에도 사용
    • 대부분의 상황에 저용량으로 충분함
    • 저용량 아스피린을 복용중임에도 진단적 판단에 따라 위장관 부작용, 출혈위험이 있더라도 고용량 (325mg)을 사용해 볼 수도 있다.
  • 클로피도그렐 (플라빅스 정)
    • 아스피린과 병용하거나, 아스피린을 복용할 수 없을 때 대체용
    • 스텐트 시술후 6-12개월 투약
      • 출혈 합병증 위험이 높을 경우 더 짧은 기간 투약
      • 복합 심근경색이거나, 환자가 아스피린만 복용하던 와중에 심근경색이 발생한 경우, 임상의의 판단에 따라 투약기간을 더 길게 할 수 있음
      • 클로피도그렐과 아스피린을 복용하는 중 6-12개월마다, 또는 출혈 위험이 있을 때마다 위험-이익 재평가를 해줘야 한다.
    • 전구체(prodrug)
      • CYP2C19 대사를 통해 활성화
      • 신속 대사자(Rapid metabolizers)는 출혈위험이 더 높다
      • 저속 대사자(Slow metabolizers)는 약효가 나지 않거나, 혈전 생성/심근경색 위험이 높아짐
      • 오메프라졸 (유한로섹 캡슐)은 CYP2C19대사를 억제하는 약물 – 클로피도그렐과의 상호작용은 임상적으로 여전히 논쟁중/논란의 여지가 있음
  • 프라수그렐 (에피언트 정)
    • 주요 부작용은 출혈 위험이다; 특히 초고령이나 저체중 환자에게 위험도가 더 높다
    • 설명서에 75세이상 환자에게 사용을 경고하고 있다.
    • 60kg미만의 저체중 환자에게는 용량을 5mg으로 낮춰 투여한다.
    • 상용 유지용량은 10mg이다.
    • 드물게 혈전성 혈소판감소성 자반 (Thrombotic thrombocytopenic purpura)
    • 2C19 기전의 약은 금기 (클로피도그렐과는 다른 기전)
    • 아직 비쌈 (에피언트 10mg 2,296원 vs 플라빅스 75mg 1,158원)
  • 티카그렐러 (브릴린타 정)
    • 급성관상동맥증후군에 사용빈도 상대적으로 낮은 편 (거의 안씀)
    • 출혈 위험성
    • 요산을 증가할 가능성
    • 설명서에 환자가 아스피린을 100mg이상 복용중인 경우 효과가 감소할 수 있다고 경고
    • 3A4 대사 약물과 상호작용
  • 스타틴 치료
    • 가능한한 (tolerable)한 최고 효능 약제 치료
    • 스타틴을 복용할 수 없는 경우 에제티미브(이지트롤 정)나 PCSK-9 차단제인 알리로쿠맙 (프랄런트 주)를 고려해 본다.
    • 에제티미브는 스타틴 치료와 병용해볼 수도 있다. (바이토린 정)
  • ACE 억제제 or ARB
    • 심근경색후 치료에 사용
  • 베타-차단제
    • 심근경색후 치료에 사용

급성 치료

  • 심근경색 증상/징후가 보일 때, 가장 중요한 것! 진단용 심전도기를 빠르게 의뢰
  • “MONA-BS”
    • Morphine 염산모르핀주
    • Oxygen 산소
    • Nitroglycerin (니트로글리세린 설하정)
      • 허혈, 흉통 증상 완화
      • 치료 outcomes 개선 효과는 입증된 바 없음
    • Antiplatelet therapy 항혈소판제
      • 아스피린 – 씹어 삼킨다
    • Beta blocker 베타 차단제 (베타록 정)
      • 금기 사항이 없는 경우에 사용(i.e. BP<90, 서맥, 심장 블록(방실분리, heart block), 비보상성 울혈성 심부전(uncompensated CHF)
    • Statin 현재 복용중이지 않다면 바로 스타틴 치료 개시
  • ST절 상승 심근경색 (STEMI) – 빠르게 인지하여 관상동맥중재시술(PCI) 하는게 최선
    • 가능하면 90분내에
    • 병원에 120분안에 도착했으면 관상동맥중재술 시도 가능
    • 120분안에 도착하지 못했으면 섬유소 용해제(Fibrinolysis)를 고려해 봐야 함
  • 관상동맥중재시술(Percutaneous Coronary Intervention (PCI))
    • 막힌 혈관을 확장하거나 열어놓음
    • 스텐트를 설치하여 혈관을 열려 있게 하고 혈류촉진
    • 혈관재생(revascularization)은 빠를 수록 더 좋다.
    • 급성 치료시에는 Prasugrel (에피언트 정) 이나 ticagrelor (브릴린타 정)가 clopidogrel 보다 좋다.
  • 1차 관상동맥중재시에는 UFH가 LMWH나 bivalirudin(Angiomax(R))을 제치고 1차
  • Abciximab(리오프로 주), eptifibatide(Integrilin(r)), and tirofiban (llb/llla inhibitors)(아그라스타트 주)는 일반적으로 선호하진 않지만, 경구 항혈소판제 2제 요법을 환자가 견디지 못할 경우 써볼 수 있음

 

급성 관상동맥증후군 TIMI 위험도 측정

  • The ‘Thrombolysis In Myocardial Infarction, or TIMI Study Group is an Academic Research Organization (ARO) affiliated with Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School. The group has its headquarters in Boston, Massachusetts, and a satellite location in Quincy.
  • 불안정 협심증이나 NSTEMI에서 허혈위험, 사망도 측정에 사용
  • 각 위험요소마다 +1점
    • 나이 65세 이상
    • 관상동맥질환 병력
    • 지난 7일간 아스피린 복용
    • 지난 24시간내에 2회 이하의 협심증 삽화
    • 심장 표지자 수치 상승
    • 심전도상의 ST 편차(deviation)
    • 3가지 이상의 관상동맥질환 위험요소
      • 당뇨
      • 흡연
      • 고혈압
      • 이상지질혈증
      • 관상동맥질환 가족력
  • TIMI점수가 높을수록, 불안정 협심증이나 NSTEMI 환자의 침습 치료전략을 더 일찍 시행

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