Diabetes (당뇨)

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개요

  • 당뇨병은 인슐린의 분비량이 부족하거나 정상적인 기능이 이루어지지 않는 등의 대사질환의 일종
  • 혈중 포도당의 농도가 높아지는 고혈당을 특징
  • 고혈당으로 인하여 여러 증상 및 징후를 일으키고 소변에서 포도당을 배출

질환

  • 아래 증상들은 1형 당뇨 환제에게 더 흔함, 종종 노인환자에게 합병증으로 발생하기도
    • 다뇨
    • 다갈 (타는 목마름으로…)
    • 피로
    • 다식증 (많이 먹어…)
    • 과일향 소변 (케톤)
  • 2형 당뇨 환자들은 대체로 비만
  • 1형 당뇨는 젊은 나이에 발병하는 경우가 일반적
    • 인슐린 생산 부족
  • 합병증

2형 당뇨 위험요인

치료

1형

  • 인슐린 치료
  • 인슐린 펌프가 기저/속효성 인슐린 조합 대비하여 선호도가 증가하고 있음
    • 더 빡시게 조절 가능하고 식사 거르는 데 융통성 있음
  • 기저/부하(식사) 인슐린 요법 사용시, 속효성 인슐린 주사를 식사시 투여
  • 혈당 측정을 자주 해야할 필요성
  • 초기 필요 용량은 kg당 0.5-1 유닛 사이를 나누어 (기저/식사 인슐린 요법 사용) 투여하는 것으로 치료 개시

2형 – 금기사항이 없는 경우 아래 순서에 따라 치료

  • 메트포르민 (글루코파지정)을 보통 1차로 선택, 혈당이 심각하게 높을 경우 다른 약제도 1차로 추가
  • 그후에, 설포닐유리아, DPP-4, 아니면 TZD, SGLT2, GLP 1을 2차로 추가 ( (DPP-4, SGLT2,GLP-1은 가격이 비쌈 주의)
  • 환자가 주사 맞기를 싫어하는 경우, 인슐린 사용전에 일반적으로 2~3가지 내복약을 써보는데, 혈당이 매우 높거나 A1C가 9 이상이면 인슐린 개시도 고려해 봐야 함
  • 혈당이 매우 높으면 인슐린 빠른 시작
  • 빡시게 혈당관리 해야 소혈관 합병증의 진행을 예방하거나 늦출 수 있음
  • 빡시게 관리하는 것과 저혈당 혼수간의 위험-이익 평가를 해본다면, 환자 나이가 많거나, 여명에 가까워짓ㄹ수록 저혈당 혼수쪽이 더 문제가 큼
  • 심혈관 질환 위험성이 있음을 늘 기억하고, 스타틴, 고혈압약제, 아스피린 병용해야 함
  • 노인환자의 경우 초기 용량은 좀 낮게 잡고, 증량해 가는걸 원할 수도 있음
  • 취약성(brittle), 불안정성(labile)이라는 용어로 환자의 혈당 변동에 대한 경험을 설명하곤 하는데, 이 경우는 관리가 매우 어렵다.
  • 글루카곤 (글루카곤주)는 저혈당 혼수로 인한 의식 변화시 사용하는 약품이다.
  • 연하곤란인 환자에게 경구로 당분을 투여하지 말 것 – 흡인 위험성이 도사리고 있다.
  • 저혈당 혼수 증상을 겪고 있는 환자에게는 1차적으로 설탕을 삼키게 한다.
  • 혈당 목표에 도달하지 못하거나, 아픈 날 (sick day)가 있거나, 처방이 바뀌었거나, 잦은 저혈당 혼수를 겪는 경우 혈당 검사 빈도를 늘려 자주 하도록 할 수도 있다.
  • 노인 환자가 안정적으로 혈당 관리를 하고 있다면 삶의 질 향상을 위해 혈당 점검 횟수를 줄일 수도 있다.
  • A1C가 6 이하인 노인 환자의ㅡ 경우, 저혈당 혼수 증상을 면밀히 관찰하도록 하고, 혈당 기록을 세심히 본다.
  • 쇠약하고, 기대 수명이 오래 남지 않은 노인환자일 경우 A1C 목표를 7.5 에서 8.0 정도로 잡는 것도 상당히 타당할 수 있음
  • 저혈당혼수를 모호한 증상 보고로 인해 간과하거나 잘못 진단할수 있음, 이를테면 쇠약, 피로, 혼동, 낙상, 무기력 등
  • ACEI/ ARB를 복용하여당뇨환자의 미세단백뇨와 거대 단백뇨로의 진행을  줄인다

메트포르민(글루코파지정)

  • 가격 저렴
  • 오심/구토/설사 흔한 부작용
  • 복용으로 인해 비타민 B12 (코발라민) 부족할 수 있음, 주기적으로 사후관찰하고, 결핍 증상/징후를 보이거나, 코발라민 부족을 야기하는 다른 약, 예를 들어 PPI같은 걸 먹고 있다면 특히!
  • 젖산 산증, 매우 드물지만 신장기능부전인 환자에게는 상대적으로 좀 있는 편임
  • 인슐린 생산을 자극하는 약이 아님, 그러니까 얘만 단독으로 쓰면 저혈당이 안 생기는 거겠지
  • 2형 당뇨병의 1차 선택제
  • GFR 30 mL/min 미만인 경우 금기
    • GFR 30-45사이이면, 메트포르민을 투약 할까 말까 위험-이익 평가 해볼 여지가 있음, 설포닐유리아의 저혈당 위험, DPP-4의 비싼 가격 등과 비교해 보고 선택
  • 식사와 함께 복용하는 것을 권장합니다, 위장이 뒤집히는 부작용을 엄청 줄여줍니다. 레알입니다!
  • 서방정 (글루코파지엑스알서방정) 제형을 써도 위장관 부작용을 줄여줄 수 있음
  • 메트포르민은 다른 당뇨약 대비 체중증가의 원인이 되는 경향은 없는 편이라, 과체중인 2형 당뇨 환자에게 가장 먼저 고려해볼만한 약이다.
  • 저용량으로 시작해서 천천히 증량한다. 위장관 부작용 때문에
  • 위장관 부작용이 심하면 서방정으로 제형 변경

설포닐유레아

  • 글리피지드 (다이그린정), Glyburide=글리벤클라미드 (다오닐정), 글리메피리드 (아마릴정)
  • 가격 저렴
  • 인슐린 분비 촉진, 고령환자에게 저혈당증이 가장 우려할만한 부작용
  • 체중증가도 문제가 됨, 당뇨 환자는 이미 과체중일 경우가 많으니까
  • 설파 알러지 있는 환자 조심
  • 노인환자에게는 특히나 저혈당증 위험 조심해야 함(비어의 목록에 포함된 약: 클로르프로파미드, 글리부리드)
  • 글리부리드는 활성 대사체는 신기능 부전환자일 경우 신장에 축적
    • 노인환자에게는 일반적으로 글리피지드가 더 양호함
  • 클로르프로파미드 (Diabinese)는 SIADH 유발
  • 그래서 응 안씀!

DPP-4 억제제

  • 시타글립틴 (자누비아정), 삭사글립틴 (온글라이자정), 리나글립틴 (트라젠타정)
  • 여러가지 작용중에서 특히 인크레틴 효과를 연장
  • 인크레틴은 포만감을 일으키게 하고, 체중을 현상 유지하거나, 체중을 줄임, 여러 당뇨약들 중에 특히 DPP-4가 좋은 부분임
  • 그러나 비쌈
  • 시타글립틴을 가장 널리 씀, 만성신장질환자는 용량 조정해야 됨 주의
  • 심부전 환자에 대한 위험성 자료가 슬슬 모이는 중이지만 현 시점에서는 피오글리타존 (액토스정) 만큼 문제시 되고 있지는 않다
  • 드물지만 췌장염을 일으킴
  • 설포닐유리아나 인슐린과 병용하지 않는 한, 설포닐유리아처럼 저혈당증을 일으키지는 않는다

GLP-1 억제제

  • 리라글루티드 (빅토자펜주), 엑세나타이드 (바이에타펜주), 릭시세나타이드(릭수미아펜주)
  • 오심/구토가 가장 주요한 부작용
  • 포만감 촉진, 체중감소가 이로운 효과임
  • 대부분의 경구용 약제보다 A1C감소효과가 일반적으로 더 뛰어나다
  • 주사라는 게 약점
  • 상당수 환자에게 비싼 가격이 문제가 된다
  • 드물지만 갑상선암과 관련이 있음
  • 췌장염 위험을 높일 가능성이 있음

GLP-1, 인슐린 글라진 복합제

  • 릭시세나타이드/인슐린 글라진 (솔리쿠아펜주)
    • 5mcg/ 15 units 비율
    • 초기 용량은 1일 인슐린 30 iU미만으로 정한다 =15 units/ 5 mcg
    • 오랜기간 30-60 iU를 썼음에도 제대로 관리가 안되는 환자인 경우 30 units/ 10 mcg로 시작
  • Liraglutide/ degludec (Xultophy)
    • 3.6mg/100 units 비율
    • 인슐린 16 iU 기준으로 시작

SGLT-2 억제제

  • 엠파글리플로진 (자디앙정),카나글리플로진 (인보카나정), 다파글리프로진 (포시가정)
  • 요로감염 병력이 있는 환자는 사용 주의 (이 약으로 인해 소변의 당량이 높아져서 세균이 잘 자랄 양분이 된다)
  • 혈중칼륨농도 사후 관찰; ACE, ARB 복용중인 환자에게 고칼륨 혈증 위험을 높임
  • 케토산증 위험
  • 저혈당증 위험이 설포닐유리아 만큼 심하진 않다
  • 골절 위험 주의
  • 저혈암, 체액 고갈, 탈수
  • eGFR <30 사용금기

알파 글루코시다제 억제제

  • 아카보즈 (글루코바이정), miglitol (Glyset)
  • 장에서 다당류의 분해를 막음
  • 위장관 부작용이 좀 많음
  • 위장관 부작용과 하루에 여러번 먹어야 하는 점 때문에, 사용량이 적음
  • 저혈당 삽화를 겪은 환자인 경우, 포도당 알약같은 단당류를 반드시 써야 만함, 이 약은 다당류가 단당류로 분해되는 걸 막는 약이니까!
  • 단독 사용시 저혈당증 위험이 높은 편은 아니다

TZD(치아졸리딘디온)

  • 피오글리타존 (액토스정)
  • 체중 증가, 부종 위험
  • 심부전 환자 금기
  • 1일 1회 복용 쪼아!
  • 단독 사용시 저혈당증 위험은 드물다

글리니드

  • 레파글리니드 (노보넘정)
  • 인슐린 분비 촉진
  • 저혈당증
  • 체중 증가 위험
  • 식사와 함께 복용할 필요가 있다 이 말이야!
  • 자주 먹어야 하는 단점

인슐린 제제

장시간형 기저 인슐린

  • 글라진(란투스주솔로스타), 디터머(레버미어플렉스펜주), 데글루덱 (트레시바플렉스펜주)
  • 하루종일 약효가 작용하는 기저 인슐린
  • 공복 혈당에 초점을 맞춘다
    • 환자가 공복 저혈당증, 예를 들면 이른 아침 저혈당 같은 증상이 있을 경우, 장기 지속형 인슐린 용량을 늘리거나 추가한다.
    • 혈당이 하루 종일 꾸준히 높은 경우 가장 좋은 사용 예이다
  • 1일 2회로 나눠 투약하는 경우는 정말 보기 드문데, 혈당 패턴이 다양하게 나타나는 경우, 그러니까 용량을 낮추면, 봉우리 효과를 덜 보게될거라는 예상을 할수 있는 경우, 혈당 피크를 평탄화하기 위해 2회로 나누어 투여를 시도해 볼 수 있을 것이다.
  • 체중 증가
  • 데글루덱이 디터머나 글라진보다 작용시간이 더 길다; 그러니까 평형 상태 달성을 위해 용량을 너무 빨리 올리고자 하면 조심해서 투약해야 한다.
    • 데글루덱은 5-7일에 걸쳐 증량한다, 디터머나 글라진은 2-3일에 걸쳐서..
  • 혈당목표에 도달 못하는 경우 10%정도 증량해 본다.

초속효성 인슐린

  • 인슐린 아스파트(노보래피드플렉스펜주), 리스프로(휴마로그퀵펜주), 글루리신(애피드라주솔로스타)
  • 식사와 함께, 혹은 식사 직전에 투여
  • 식후 혈당 강하에 유용함 (식사 직후에 혈당이 크게 올라간다)
  • 2형 당뇨인 경우 1일 1회 혹은 2회 사용도 가능하다
  • 갑작스런 고혈당을 조하기 해 인슐린을 처방 하는 것(sliding-scale regular insulin, SSI)
    • 혈당수치 조정이 핵심
    • 특정 시간대의 혈당수치를 기반으로 하여 인슐린 투여
    • 반응형 사고방식, 그러니까 가능하다면 이 방법은 쓰지 않는게 좋은거다
    • 이 사례를 적용할수 있는 경우는 드문 편이고, 짧은 기간만 써야 한다, 예를 들면, sick day 인 환자나, 식사를 제대로 못하거나, 입원해 있거나 불안정한 경우 등

중간형 인슐린

  • NPH (휴물린엔주)
  • 요즘은 장기지속형이 많아서 중간형은 잘 안 씀
  • 이런 경우에 쓴다: 다른 거 다 써보고 최종 선택지, 오랜 기간 혈당이 안정화 되어 있어서 다른 걸로 바꾸려 들지 않을 때
  • 장기 지속형보다는 싸다
  • 기저/식사 인슐린 요법이 잘 안 들을 경우 속효성 인슐린이랑 병용하여 1일 2회로 쓴다.

속효성

  • RI (휴물린알주)
  • 보통 식전 투여
  • 인지기능이 망가진 노인 환자가 먹지 못하거나, 인슐린 투약후 식사하는 것에 대한 결정을 내리지 못할 때 써 볼 수 있다.
  • 미국에서는 처방전 없이도 구할 수 있는 모양이다. 한국은 그런 거 없다

“아픈날(Sickday)과 1형 당뇨에서 인슐린 사용

  • 아파서 너무 아파서 호르몬 생성 (에피네프린과 코티솔) 과다하여 혈당이 증가함
    • 1형 환자일 경우 당뇨병성 케톤산증 위험
  • 식사 변화에 따른 다양한 합병증, 이를 테면 오심/구토 – 경구 섭취가 불가능한 경우 내복약/인슐린을 줄일 필요도 있다.
    • 저혈당증 위험
  • 혈당 점검 횟수를 늘린다 (환자 병력, 당뇨병성 케톤산증, 저혈당증 및 증상에 대한 우려등을 감안하며 매 1-2시간마다 정도로 자주 하도록 )
  • 소변의 케톤 측정
  • 보통 인슐린 투약을 중단하지 않지만, 늘리거나 줄이거나 할 수는 있다.
  • 혈당 재보고 필요시 소량으로 BOLUS 인슐린을 하루죙일 맞도록 해보는 것도 생각해 봄직하다
    • 하루 총 용량의 5-10%정도로만
  • 저혈당증일 경우
    • 쥬스를 마시거나 각설탕을 먹거나 한다
    • 필요시 글루카곤(가르콘주) 투여
  • 지속적인 구토와 저혈당증
    • 빨리 응급실 가라 뭐하냐!

저혈당증 처치 절차

  • 가능한 공복 기간을 최소화
    • 아침 일찍부터 계획대로 시행
  • 인슐린은 처치하는 동안과 처치후에 투여할 수 있음
  • 덱스트로스 수액 걸어둔다
  • 처치 전에, 혈당을 더 자주 재어둔다. (1-2시간간격, 저혈당 징후가 보일때마다)

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