통풍 – 약국에서 이정도만 보면 되겠다 1편

학습목표

  • 통풍의 발생원인에 대해 이해한다.
  • 통풍의 단계별 특성과 증상에 대해 알 수 있다.
  • 단계에 따른 치료지침과 목표에 대해 알 수 있다.
 
 

통풍의 개요

개요

통풍은 요산염 결정이 관절, 연골, 힘줄에 침착되어 염증과 극심한 통증을 유발하는 질병입니다.
관절의 통증과 변형뿐만 아니라 신석증(콩팥돌증)을 비롯한 다양한 신장질환을 일으키기도 합니다.
가장 흔한 발병부위는 엄지발가락이고, 발등과 발목, 손가락과 손목 같은 작은관절 뿐만 아니라 무릎, 팔꿈치부위를 포함한 모든 관절과 신장까지 포함합니다.
주로 우리가 통풍이라 일컫는 급성통풍성관절염의 경우, 갑작스러운 발생(잠든사이 진행하다가 아침에 일어나자마자)이 특징이고 1~2일. 길게는 수 주간 지속되기도 합니다.
통풍은 관절염만을 일으키는 질환이 아니라 대사증후군을 구성하는 주요 질환으로 인식된다는 점. 환자의 수가 급속하게 증가한다는 점. 그리고 치료지침의 정립이 늦고, 최신지견이 나오면서 이전의 치료지침이 폐기되는 속도가 빨라 전문가들의 지식수준이 제각각이라는 점이 이 질환의 특징이라면 특징일 수 있습니다.

발병원인

  • 요산염의 침착이 직접적인 원인입니다.
  • 요산의 과잉생성과 배설능력의 감소가 혈중 요산농도 상승의 주된 원인입니다.
  • 과잉생성 : 체중증가, 과음, 퓨린함유음식 과다섭취, 운동과다, 혈액질환
  • 배설능력감소 : 신장기능이상, 고혈압, 케톤혈증, 긴 공복, 납중독, 갑상선기능저하증
  • 약물로 인한 발생 : 아스피린(325mg/day이하), 이뇨제, 항결핵제(에탐부톨, 피라진아마이드), 알코올
  • 맥주 뿐만 아니라 알코올 섭취는 양에 비례하여 통풍발작의 위험이 증가합니다.
  • 기타요인 : 유전질환, 남성(폐경기 이전의 여성은 여성호르몬의 영향으로 요산을 제거하는 능력이 유지가 됩니다. 남성에게서 주로 발병합니다.)

진행과정과 증상

  • 무증상 고요산 혈증 : 혈중 요산농도가 7.0mg/dL 이상으로 정의됩니다. 대부분의 경우 평생동안 증상이 없이 지내게 되고, 미국과 유럽은 약물치료를 권장하지 않으나, 일본의 경우 심혈관계 위험인자(고혈압, 이상지질혈증, 당뇨, 허혈성심질환)가 있는 경우 8.0mg/dL를 기준으로 요산저하치료를 권장하고 9.0mg/dL이상일 경우 위험인자가 없다고 하더라도 적극적인 치료를 권장합니다.
  • 급성 통풍성 관절염 : 대게 20년 이상의 고요산혈증이 지속된 후 첫번째 통풍발작이(혹은 콩팥돌증) 발생합니다. 단일관절(보통 엄지발가락)의 극심한 통증이 아침에 시작이 되고 발적과 붓기를 동반하기도 합니다. 발작의 시간은 수시간~수주로 정도에 따른 범위가 넓습니다.
  • 간헐기 통풍 :  통풍발작 사이의 무증상 기간입니다. 대부분의 환자들은 첫번째 통풍발작 후, 6~24개월 사이에 두번째 발작을 경험합니다. 치료를 받지 않는 환자의 경우 발작빈도가 증가하고, 이후에는 증상이 완만하지만 여러 관절을 침범하며 통증이 더 오래 지속되는 경향을 보이기도 합니다.
  • 만성결정성 통풍 : 이 시기의 통풍은 다른 종류의 관절염으로 오인할 수 있습니다. 
  • 특징적으로 통풍결절이 형성되어 귀, 손가락, 발, 무릎 등에 울퉁불퉁한 덩어리로 나타납니다. 첫 통풍발작으로부터 결정형성까지 평균적으로 10년정도가 걸립니다.
 

통풍 진단기준

  • 증상이 있는 관절/활액낭/결절에서 요산결정(monosodium urate, MSU)확인
  • 말초관절/활액낭의 부종/통증이 최소 1회 이상 발병시 아래 기준 적용. 8점 이상일 때 통풍으로 진단.. 하는데, 약국에서 확인 가능한 것은 아픈 관절의 수/증상 지속시간/환자가 들고온 요산수치 정도입니다. 이런게 잠시 우리 곁에 살았다는것만 알아도 되겠습니다.
 

통풍의 치료목표 및 지침

 
  1. 무증상 고요산 혈증
 
  • 무증상 고요산 혈증 : 미국/유럽 가이드라인에서는 고요산혈증이 통풍의 직접적인 발병요소라는 명확한 증거가 없다고 간주합니다. 따라서 적극적인 약물치료보다는 환자의 비만, 이상지질혈증, 고혈압, 알콜중독 같은 생활습관 및 위험요소의 관리에 중점을 둡니다.
  • 일본의 기준은 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨, 심혈관계 혹은 신장질환의 위험인자가 있는 경우에 8.0mg/dL를 기준으로 요산저하치료(urate lowering therapy, ULT)를 권장하고, 9.0mg/dL를 기준으로 위험인자와 관계없이 적극적인 ULT를 권장합니다.
 
  1. ULT치료
 
  • ULT치료지침 : 요산혈중농도 6mg/dL이하를 목표로 합니다. (2016 유럽가이드EULAR)
  • ULT치료약물 : 국내 기준으로 2016.7 급여제한이 풀리면서 기존의 알로푸리놀(신장관련 금기 없는 경우)우선에서 페북소스타트를 대등하게 선택할 수 있습니다.
  • 알로푸리놀을 소량(50~100mg/day)으로 시작하여 2~4주동안 800mg/day로 증량. 무기한 또는 평생 유지하는 것이 2012 미국가이드 ACR이후로 유지되는 지침이며, 신장애 환자의 경우 300mg/day이하로 유지 => 목적달성에 실패할 경우 페북소스타트로 전환 합니다. 신장애시 알로푸리놀 고용량 유지의 리스크를 페북소스타트라는 대체품이 있기 때문에 굳이 감당할 필요가 없다고 해석할 수 있습니다.
  • 페북소스타트 40mg가 알로푸리놀 300mg와 비슷한 효과가 있어, 시작용량을 20mg/day로 권장하나, 실제 사용은 40mg-80mg/day로 주로 이뤄지고 있어 차후 근거보완이 필요한 영역으로 판단합니다.
  • 알로푸리놀과 페북소스타트 같은  xanthine oxidase inhibitor (XOI)계열의 약물을 사용할 수 없는 경우라면 프로베네시드나 벤즈브로마론을 사용합니다. 다만, 각각 효과불충분+신장저하환자 금기//간독성이슈로 실제 사용하는 경우는 많지 않을것이라 판단합니다.
 
  1. 급성 통풍성 관절염
 
  • 급성 통풍성 관절염 : 통증과 염증의 조기완화에 목표가 맞춰져 있습니다.
  • 발작12시간 이내(최대한 빨리)에 콜히친을 1mg(1.2mg)투여. 1시간 후 0.5mg(0.6mg)투여//NSAIDs(최대용량,단일제제사용)//프레드니솔론35mg투여 후 중단 혹은 감량을 합니다.
  • 위 약물들의 금기에 해당하는 경우 인터루킨-1 차단제가 2016EULAR에 치료제로 권고되었습니다. (근데 거의 안쓸겁니다…;;;)
  • 콜히친과 NSAIDs, 경구 스테로이드는 병용할 수 있으며, 최근의 가이드라인으로 넘어올수록 병용요법을 권장하고 있습니다.
 
  1. 간헐기 통풍
 
  • 이 시기의 치료는 통풍발작의 예방을 목적으로 합니다.
  • ULT와 동시 혹은 ULT의 직전에 시작//최신 가이드라인으로 올수록 모든 환자에게 적용하는 것의 중요성이 강조되고 있고, 6개월 혹은 그 이상의 기간을 권고합니다.
  • 콜히친(0.6~1.2mg/day)이 표준요법이고, 저용량 NASIDs(+PPI)도 1차 치료제에 포함이 됩니다.(통증 없는데 진통제 왜 먹냐고 하는 분 계실겁니다;;)
  • 콜히친이나 NSAIDs가 효과불충분/금기/부작용발생 등으로 사용이 어려운 경우라면 프레드니솔론을 10mg/day이하로 사용할 수 있습니다. (역시 염증 없는데 소염제 나왔다고 하시는 분 계실겁니다;)
 
  

약물치료시 약국에서 제공해야 할 정보.

  • 콜히친의 경우 CYP3A4의 강한 억제약물과의 병용을 주의시킵니다. 대부분 DUR시스템으로 병원에서 한 번, 약국에서 한 번 걸러지긴 합니다.
  • 이트라코나졸이나 클래리스로마이신의 경우 신/간장애 환자에게 금기가 되고,
  • 스타틴계열 약물은 횡문근융해증의 위험이 상승할 수 있습니다.            
  • 생약성분 중에서는 강하지는 않지만 승마, 세인트존스워트, 인삼(홍삼)과의 병용에 주의를 줄 수 있습니다.
  • 피해야 할 음식으로는 동물의 내장, 알코올, 고과당음료 등을 언급합니다.
  • 일반적인 육류나 과일, 음식의 강한 간 등은 적당히 제한할 수 있도록 지도합니다.
  • ULT치료시 꼭 언급을 해야 하는 개념으로 이동발작”을 미리 언급함이 좋습니다. 요산결정이 분해되면서, 분해된 조각이 다른 위치에서 염증을 일으킬 수 있습니다. 몸 전체로 보면 요산수치가 내려가는 것이지만, 조각난 요산결정은 마지막 발악(;;)을 할 수 있으니까요.
  • 그래서 간헐기통풍의 발작예방치료로서 콜히친과 저용량NSAIDS투여를 ULT와 동시 혹은 직전에 시작을 하는 것으로 해석할 수 있습니다. 이 부분을 환자가 잘 받아들일 수 있도록 이해시킨다면 치료순응 및 신뢰형성에 도움이 될 것입니다.
  • 일반적인 과식과 비만상태는 그 자체로 통풍의 위험요소로 작용합니다. 이 경우의 체중감량은 식이조절(열량조절)을 통하는 것이 일반적으로 안전합니다. 다만, 감량도중의 과식이나 체중반등은 요산농도의 급격한 변화를 유발하여 통풍발작의 위험을 높입니다.
  • 꾸준~히 스님처럼 사세요~