Congestive Heart Failure (울혈성 심부전)

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개요

  • 심장이 생체에 필요한 박출량을 유지할 수 없게 되어(심부전), 폐의 울혈증(혈액의 정체)이나 정맥 액에 울혈이 생긴 상태.
  • 폐울혈은 전신에 동맥혈을 내보내는 좌심실의 수축력이 저하(주로 좌심 부전)하여, 좌심실, 좌심방이나 폐에 혈류가 정체함으로써 발생한다.
  • 야간의 호흡곤란이나 기좌호흡, 폐수종 등의 증상이 일어난다.
  • 정맥계의 울혈은 전신에서 되돌아온 정맥혈을 폐에 내보내는 우심실의 수축력의 저하(주로 우심부전), 우심실, 우심방과 상대정맥, 하대정맥 등의 정맥의 혈류가 정체하는 것으로서 모세혈관 내압이 상승하여 수분의 저류가 생긴다.
  • 심장보다 낮은 위치에 있는 사지의 부종, 간 종대, 흉수, 복수의 저류 등의 증상이 생긴다.
  • 치료는 안정, 식염 제한, 디기탈리스 등의 강심이뇨제나 이뇨제의 투여를 한다.

질환

  • 심장이 피 펌프질 제대로 못함
  • 피로하고 숨이 가쁨
  • 체액저류로 하지에 부종
  • 배에도 체액저류가 생길수 있음 -> 복수 (ascites)
  • 기침
  • NYHA(New York Heart Association) 분류
    • 클래스 1 : 증상이 없음
    • 클래스 2 : 숨이 가쁨
    • 클래스 3 : 일상 활동이 곤란함
    • 클래스 4 : 가장 심각, 쉬고 있어도 증상이 지속
  • 사후관리 지표는 몸무게 (울혈성 심부전 악화시 며칠안에 몸무게 급속 증가)
  • Pro-BNP나 BNP 수치 증가 검사실 확인 -> 심장 기능 손상 표지자
  • EKG로 측정한 LVEF(Ejection fraction of left ventricle, 좌심실 박출률)의 정상 수치는 55%이상인데, 심부전 환자는 이보다 낮음
  • 체액량 줄이려면 이뇨제 약물치료 필수
  • 좁아진 동맥, 죽상동맥경화, 고혈압 등의 원인으로 심장의 펌프질 능력에 심대한 타격을 받음
  • 빈맥이나 심방세동도 동시에 나타날 지 모름

위험요인

  • 고혈압
  • 관상 동맥 질환
  • 심근 경색
  • 당뇨
  • 심장판막증
  • 흡연
  • 비만
  • 심부전 위험을 높이는 약물

치료

  • 루프 이뇨제
    • 푸로세미드(라식스 정), 토르세미드(토렘 정), bumetanide(Bumex), ethacrynic acid(Edecrin)
    • 전해질을 급격하게 떨어뜨릴 수 있음
      • 칼륨, 마그네슘, 칼슘, 나트륨
    • 체액을 손실시켜버리니까 울혈성 심부전 증상완화에 도움이 된다
    • 탈수 위험성 : 신장의 관류가 부적절하여
    • 신장기능과 전해질 사후관찰
    • 임상에서 사용은 드물지만, 에타크린산은 구조에 설파기가 없기 때문에, 다른 고리 이뇨제에 심한 부작용이 있는 환자에게 차선의 선택이 될 수 있다. 활용법에 대해서는 여전히 논란이 많긴 해도.
    • 이미 빈뇨 혹은 요실금이 있는 고령의 환자에게 잦은 뇨의는 문제의 소지가 될 수 있음.
    • 혈압을 낮추므로, 기립성 저혈압 문제가 있음
  • 치아짓계
    • 메톨라존(자록소린 정)은 체액 손실 촉진이 필요한 경우 = 부종빼는데 가장 흔히 사용함
    • 메톨라존(자록소린 정)은 하이드로클로르치아짓(다이크로짇 정)과 비교해 볼때, 신장 기능이 감소한 환자에게 효과가 더 좋다.
    • 고리 이뇨제와 병용시 주 1~2회 정도 기간으로 줄 수도 있다.
    • 고리 이뇨제만 쓰거나, 칼륨 보존 이뇨제(=알도스테론 길항제)와 병용하는 경우 신장기능, 전해질 사후관찰이 매우 중요하다.
    • 고리 이뇨제를 투여중인 환자인 경우,메톨라존(자록소린 정)은 퓨로세미드(라식스 정)보다 30-60 먼저 복약할 것을 권장함
  • 알도스테론 길항제
    • 스피로노락톤 (알닥톤 필름코팅정)
      • 심부전 환자에게 필수 투약 약제
      • NYHA Class II-IV에 박출률(ejection fraction)이 35%이하인 경우
  • 디곡신 (디고신 정)
    • 신부전 환자의 입원률을 낮춰줄 수는 있지만, 사망률을 낮추는 데는 도움이 안된다.
    • 저칼륨혈증 위험이 높은 경우 매우 조심해서 써야한다. 독성/부작용 위험이 높아지기 때문엔ㄷ, 고리이뇨제나 치아짓계 이뇨제가 심한 저칼륨혈증을 일으킬 수 있다.
    • 목표 혈중농도는 0.5~0.8인데, 어떤 임상의들은 0.5이하라면 용량을 변경하지 말도록 권고하기도 한다, 그게 환자의 증상을 개선시킨다는 느낌적인 느낌을 받는다나 뭐라나.
  • ACE 억제제, ARB, 베타 차단제는 심부전 환자에 강제 적응증을 가진다.
    • 사망률 개선에 도움
    • 혈압을 더 떨어뜨리지 않는 선에서 가능한한 높은 용량을 주는게 일반 원칙
  • 베타 차단제
    • 심부전에 강제 적응증
    • 사망률 개선에 도움
    • 내약성 닿는데까지 최대 용량으로 최대 이익을 뽑아내자
    • 카르베딜롤(딜라트렌 정), metoprolol succinate(Toprol XL), 비소프롤롤 (콩코르 정)이 울혈성 심부전에 가장 널리 사용하는 것들 (사망률 개선에 도움)
  • 죽상동맥경화증(atherosclerosis)이면 스타틴 치료 들어가야
  • 항혈소판제 평가 중요함
  • 울혈성 심부전에 심방세동이 있는 환자라면 항응고요법 사용각을 봐야함

급성 심부전 관리

  • 원인을 확인하여 교정, 예: 감염, 심근경색, 부정맥
  • 체액 저류시 고리 이뇨제가 적합함
    • 이미 고리 이뇨제를 복용중인 환자라거나, 신장기능이 떨어진 경우라면 더 공격적인 투약이 필요함
  • 산소분압이 90이하면 산소치료
  • 심한 경우, 응급성 고혈압
    • 니트로프루시드 (나이트로프레스 주)
      • 혈관확장제
      • 심한 저혈압이 올 수 있으니 혈압을 매우 면밀히 관찰할 필요가 있음을 경고할 것
      • 시안 독성 위험이 있으니 짧게 사용
  • 이뇨제 단독 투여에 반응이 없고, 혈압이 정상이거나 약간 올라간 정도라면 니트로글리세린 투약 (니트로링구알 스프레이, 앤지덤 패취)
  • 심실 수축성인 환자 (낮은 박출률, 보통 40%이하를 말함)이고 쇼크 증상이 심하거나, 쇼크 위험이 있다면,수축제(inotrope) 사용
    • 도부타민 (씨제이도부타민프리믹스 주, Dobutrex)
      • 저혈압이 되는게 아니라 혈압을 올리는 성향이다.
      • 저칼륨, 저마그네슘을 교정하여 부정맥 위험을 줄이자.
    • 밀리논 (프리마코 주)
      • 밀리논은 포스포디에스테라제 차단제이고, 도부타민은 베타 수용체 활성화제이다.
      • 베타차단제를 복용하고 있는 환자에게 더 효과적이다.
      • 부정맥, 저혈압 사후관찰
      • 부정맥 위험이 있으므로, 전해질 불균형을 교정한다.
      • 신기능이 떨어져 있으면 감량한다
  • 박출률과 쇼크 징후에 대한 확신이 없다면,
    • 수축제 (도부타민, 밀리논) 투여를 고려해본다.
    • 노르에피네프린 (레보페드 주)이나 에피네프린(에피네프린 주)을 투약도 고려해본다.

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마인드맵 정리

심부전.png

글쓴이

the Cult Apothecary

sejinhwang, a.k.a. 黃藥師

“Congestive Heart Failure (울혈성 심부전)”의 2개의 생각

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